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Urbanisme et santé : ce qui nous lie

Nous sommes malades de nos villes

La crise du Covid-19 vient mettre en lumière de manière brutale la fragilité de nos systèmes urbains et, plus largement, notre difficulté à penser les conditions de notre santé collective.

La notion de vulnérabilité, auparavant réservée aux plus fragiles, est devenue une condition urbaine majoritaire : nous sommes malades de nos villes et du cadre de vie que nous avons créé.

Soyons lucides : ces vulnérabilités urbaines étaient là bien avant le coronavirus. L’épisode que nous traversons n’est que l’une des manifestations les plus visibles et intenses d’une crise sanitaire permanente et généralisée : explosion des maladies chroniques, détérioration des ressources naturelles vitales, impact sanitaire du dérèglement climatique, épisodes épidémiologiques. Enjeux sanitaires, écologiques et socioéconomiques convergent vers cette santé collective et préventive que nous avons les plus grandes difficultés à prendre en main.

Pour autant, ne nous trompons pas de cible : la ville dense n’est pas la cause de tous nos maux, elle en est plutôt le catalyseur, le contenant ou l’incarnation. Délaisser la ville dense conduirait à une artificialisation accélérée du sol, des besoins accrus en déplacement.

N’oublions pas que la résidentialisation des périphéries urbaines est un dispositif urbain hygiéniste guidée au départ par la recherche de santé à l’échelle individuelle : fuir la pollution des grands centres urbains et renouer avec la nature. Cette individualisation de la problématique de santé a été paradoxalement l’un des vecteurs des grands problèmes sanitaires que nous traversons : pollution de l’air, destruction des milieux naturels, sédentarité liée à la dépendance au véhicule individuel motorisé.

La ville dense offre au contraire de réelles opportunités de résilience aux conditions d’ouvrir enfin les yeux sur nos vulnérabilités et de s’attacher à réconcilier le temps de l’urgence et celui du projet urbain.

 

Un révélateur des vulnérabilités de nos territoires et des inégalités de santé.

Nous nous sommes tous sentis vulnérables au lendemain du 12 mars à la suite de l’annonce de la fermeture des écoles et des mesures imminentes de confinement.

Si cette prise de conscience généralisée de notre vulnérabilité collective apparaissait alors inédite, elles mettaient également en exergue de manière dramatique les inégalités de santé  fortes entre les habitants et les territoires.

Il est bien connu que certaines zones géographiques, pourtant espacées de quelques kilomètres, peuvent voir l’espérance de des habitants et le risque de mortalité varier très brutalement. En région parisienne, l’exemple des stations du RER B donné par Emmanuel Vigneron1 est très parlant : en moins d’un quart d’heure de trajet, le risque de mortalité prématurée peut quasiment doubler selon que l’on habite une cité défavorisée ou un quartier chic. Ces inégalités de santé sont flagrantes et s’expriment également sur le cadre de vie en lui-même.

 

Aujourd’hui, nous faisons le constat que certaines populations particulièrement vulnérables sont aussi les plus touchées par le coronavirus. En région parisienne, le département territoire de Saint Denis en fait partie2. Il est caractérisé par un fort développement des maladies chroniques et une espérance de vie à la naissance parmi les plus faibles d’Ile de France. L’accès au soin y est nettement inférieur en comparaison avec les départements limitrophes. Les taux de prévalence en obésité et en diabète sont parmi les plus importants d’Ile de France. Certains territoires à proximité de l’autoroute A1 ou du périphérique disposent en plus d’une exposition élevée aux polluants atmosphériques ce qui est un facteur aggravant pour le coronavirus. On perçoit très vite l’aspect cumulatif de ces composantes, un sinistre « effet cocktail » qui creuse une nouvelle fois les inégalités en matière de vulnérabilité.

 

Certaines réalités et questionnements sont mis en lumière :

  • Comment expliquer que notre pays compte encore plusieurs millions d’habitats indécents alors qu’un euro investi dans les travaux de rénovation d’une passoire énergétique conduit à 0,42 € d’économie de dépense de santé publique ?
  • Pourquoi ne pas privilégier des modèles pérennes d’accueil des populations vulnérables privilégiant la réinsertion sociale (exemple des pensions de familles) plutôt que des solutions hôtelières d’hébergement d’urgence qui sont plus couteuses pour l’état ?
  • Le confinement n’a pas été vécu de la même façon en fonction de la surface de l’appartement, du nombre d’occupants, de la présence d’un espace extérieur privatif ou même des aménités offertes dans un rayon de moins de 1 km autour du logement. Quelles sont les conditions architecturales et urbaines à réunir pour retrouver une dignité humaine de l’habiter ?

 

Rétrospective des liens entre urbanisme et santé : l’erreur est urbaine ?

Les questions de santé et d’hygiène sont au cœur des problématiques urbaines depuis que les villes existent. Nous pouvons ainsi établir des corrélations certaines entre le Haussmanisme à Paris au 19e siècle et les épidémies de Choléra, entre l’architecture blanche du début du 20e siècle inspirée des sanatoriums et le fléau de la tuberculose, ou encore plus récemment, entre la politique de piétonisation des rues et les maladies cardiovasculaires. Ce sujet est développé dans le premier chapitre de l’ouvrage « Bien Vivre le Ville » rédigé par Tangi Le Dantec.

Que nous apprennent ces relations historiques entre santé et urbanisme ?

Avant tout que ces relations sont plus complexes qu’il n’y parait et que l’émergence d’une maladie à une époque donnée n’est pas toujours corrélée à l’émergence une forme de « remède urbain » adapté.

Sous l’effet des épidémies gravissimes de choléra qui sévissaient encore au 19ème siècle dans les villes, les grands hygiénistes de l’époque ont prôné pour une forme d’ouverture de la ville, notamment à Paris (on estime qu’entre 1832 et 1849, plus de 33 000 parisiens ont succombé à la maladie). Créer de grands boulevards urbains pour que la ville soit assainie, éviter les phénomènes de croupissement d’eau, faire en sorte que la ville respire davantage et que le vent puisse s’y engouffrer, voilà ce qui a au départ influencé l’urbanisme hygiéniste incarné notamment par les grands travaux d’Haussman dès 1852. Ce que l’on sait moins, c’est que ces inspirations reposaient au départ sur une interprétation erronée des causes de la maladie. On pensait alors que la maladie se diffusait par le « mauvais air », des nuages de gouttelettes d’eau que l’on appelait à l’époque des miasmes. [Le lecteur notera au passage que ces miasmes sont très proches des descriptions réalisées ces dernières semaines au sujet du Coronavirus. Les hygiénistes avaient ils raisons trop tôt ?] Or, comme l’avaient déjà confirmées certaines découvertes scientifiques outre-manche, le principal vecteur épidémiologique du choléra est l’eau souillée. Fort heureusement, l’ingénieur Eugène Belgrand va contribuer à mettre en place le plus grand réseau d’égout du monde et se concentrer dans une seconde phase à approvisionner la capitale avec une eau saine et non contaminée. La séparation des eaux et la politique du tout à l’égout vont apporter des résultats positifs et limiter durablement la propagation de la maladie. Contrairement à une idée encore répandue, ouvrir la ville de manière importante comme le suggérait la théorie des miasmes n’a aucunement participé à endiguer l’épidémie de choléra. C’est avant tout le sous-sol de la ville qui aura amené la réponse la plus pertinente et influencé de manière importante l’organisation urbaine en surface. Cette réponse globale que nous devons à Belgrand est fort inspirante sur l’idée d’une vision systémique des réponses à apporter en matière de santé urbaine : elle aura conduit à repenser le cycle de l’eau parisien. Avec une certaine ironie, on notera que cette vision hygiéniste d’une « ville aérée » représente aujourd’hui un intérêt pour d’autres motifs comme le fait de limiter contre des phénomènes d’îlot de chaleur urbain. Toutefois, l’une des inspirations premières de l’urbanisme hygiéniste aura paradoxalement reposé sur une mauvaise compréhension des enjeux sanitaires.

Un second exemple édifiant est celui de l’architecture blanche lié à la maladie de la tuberculose au début du 20e siècle. A Paris, en 1920, on estime qu’un mort sur six était dû à la tuberculose. C’est dire comme cet enjeu sanitaire a marqué les esprits et a sans doute influencé aussi la pensée des urbanistes et des architectes de l’époque. Certains architectes comme Jan Duiker ou Alvar Alto, vont mettre la question de l’ensoleillement et de la lumière naturelle abondante des espaces de vie en premier plan en s’inspirant de l’architecture des sanatoriums. Cette architecture, issue de la pensée hygiéniste, prône notamment l’héliothérapie : elle vise à maximiser les espaces baignés de lumière directe et prend comme référentiel le soleil. Ce courant aura une influence majeure sur l’urbanisation, non pour concevoir de nouveaux sanatoriums mais pour élaborer de nouveaux modèles d’habitation. Progressivement, l’architecture se décolle de la rue et s’implante selon la trajectoire solaire et les vents dominants.  Le paradoxe est que les sanatoriums étaient en réalité complètement inefficaces médicalement parlant : il est maintenant bien connu qu’aucune des expériences européennes et américaines n’est en réalité parvenue à lutter efficacement contre la maladie. Rappelons que la tuberculose est une maladie liée au système immunitaire qui se déclare par exemple chez les patients souffrant de malnutrition. Une seconde fois, on ne peut donner tort à cette architecture blanche a posteriori, non pas pour sa capacité à soigner de manière efficiente la tuberculose, mais plutôt pour ses qualités d’usage : elle a amené, à partir d’arguments hygiénistes en partie infondés, une meilleure dignité du logement, un confort de vie pour tous, avec des effets bénéfiques à long terme sur la santé mentale et physique des individus. Sur des bases en partie erronée, la santé aura servi d’excellent prétexte au progrès social. Bénéficier des rythmes circadiens liés à la lumière naturelle permise par une architecture plus ouverte a des conséquences positives désormais éprouvées sur la santé des occupants.

Ces deux exemples de liens entre urbanisme et santé sont le fruit d’erreurs assez heureuses a posteriori. Comme évoqué déjà, cela n’est malheureusement pas souvent le cas, en particulier sur le champ de la santé individuelle. Le « sprawl urbain » américain (étalement urbain) peut être vu également comme une réponse hygiéniste dont les répercussions globales se sont avérées désastreuses. L’hyper-surveillance de la population mise en place sur certaines villes de Corée comme Songdo est également motivée par la santé. La réaction aux enjeux sanitaires ne peut s’appuyer sur une vision partielle et individualisée de la santé et une méconnaissance scientifique des enjeux sanitaires.

 

Ouvrons les yeux sur les liens entre urbanisme et santé.

Modes de vie, environnement, facteurs socio-économiques, on estime que 70% des déterminants de santé sont influençables par le cadre de vie. Seuls 30% seraient finalement liés à l’accès au soi et aux prédispositions génétiques. Source : Bipartisan Policy Center Health Program 2012

 

Les acteurs de la ville ont donc une responsabilité colossale pour définir les contours d’un urbanisme favorable à la santé. Mettons les acteurs de la ville au défi d’un nouveau serment d’Hippocrate !

Cette crise, avec les vulnérabilités qu’elle révèle, doit être considérée comme l’opportunité de mettre en œuvre une nouvelle manière d’appréhender la fabrique de la ville. Il est indispensable de rompre avec les modèles actuels dans lesquels les enjeux de la santé collective sont systématiquement relégués au second plan.

Les déterminants de santé liés à notre cadre de vie ne sont pas à vendre ! Prenons aux mots les éléments suivants du discours présidentiels du 12 mars dernier :

« Ce que révèle cette pandémie, c’est qu’il est des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché. Déléguer notre alimentation, notre protection, notre capacité à soigner, notre cadre de vie, au fond à d’autres, est une folie. »

Construire la résilience de nos systèmes et de nos villes doit d’abord nous amener à intégrer les déterminants de santé comme des paramètres pour construire et évaluer les projets urbains. L’urbanisme doit devenir une prophylaxie de la ville.

Des exemples concrets de leviers existent à l’échelle de l’aménagement.  Evoquons le design actif, c’est-à-dire l’incitation à l’activité physique qui reste un enjeu sanitaire mondial majeur (l’inactivité physique représente aujourd’hui la quatrième cause de mortalité à l’échelle mondiale). Ces principes ont été développés par la mairie de New York à partir des années 2000. La démarche de design actif va bien plus loin que le simple escalier éclairé naturellement. Différentes analyses menées par la mairie de Copenhague et plusieurs articles universitaires tendent à confirmer que la présence d’arbres le long des cheminements est le premier vecteur d’incitation à la marche dans l’espace public. L’adjonction de dispositifs urbains (mobilier, aire de jeu) permettant la pratique d’activités physiques et récréatives est bien sûr la première idée “réflexe” à laquelle on pense pour inciter à la pratique d’activité physique des espaces extérieurs. Toutefois, une programmation généreuse de l’espace public en agrès sportifs n’offre pas toujours les meilleurs résultats sur le long terme (pérennité des dispositifs, dégradation, exclusion de certains publics, peur d’être vu…). Paradoxalement, la présence de bancs réguliers sur les parcours piétons est sans doute l’un des dispositifs actifs les plus pertinents car réduisant la pénibilité des parcours piétons pour les personnes fragiles dont l’activité physique régulière est un enjeu de santé majeur. La pratique régulière d’activités physiques pour quelqu’un atteint d’une maladie chronique va permettre de prolonger son espérance de vie en bonne santé et de réunir aussi des vecteurs de bien-être mental qui sont démontrées scientifiquement. Il y a donc nécessairement une dimension inclusive et qui vise à se placer du point de vue des différents profils d’individus qui composent la ville. Inciter à l’activité physique une personne vulnérable, ce n’est pas la même chose que pour un homme de 30 ans en parfaite santé.

A cette dimension inclusive, on pourrait ajouter le volet biophilique qui vise à tirer parti de notre connexion innée avec la nature (le terme biophilie a été inventé par le biologiste E.O. Wilson). En 1984, les recherches menées par Roger S. Ulrich, démontrent qu’après une opération chirurgicale les patients des hôpitaux ayant une chambre avec vue sur des arbres guérissent plus vite et ont besoin de moins de médicaments contre la douleur que les autres. La présence implicite ou explicite de la nature est génératrice de nombreuses externalités positives sur les questions de santé. Dans un contexte urbain parfois atone, elle permet une connexion aux rythmes circadiens et saisonniers mais également aux variables plus aléatoires et arythmiques de l’environnement naturel (bruissements de feuillage, chants d’oiseau, ombrages aux motifs organiques). Mais là encore, cette démarche doit être menée avec subtilité. Ce n’est pas quelques m² de terrasse végétalisée supplémentaire qui auront une influence significative sur la santé des individus. Il convient de valoriser les subtilités de ces aménités végétales, par exemple, en procédant à un échelonnage temporel des périodes de floraison qui permet à des populations vulnérables comme celles atteintes de la maladie d’Alzheimer de retrouver une signalétique sensorielle sur l’espace public. Sur ce sujet, il y a lieu d’avoir certaines réserves quand on découvre tous ces projets de forêts urbaines dans les programmes de candidats aux municipales. Les « forêts urbaines » sont parfois plaquées comme une solution à tous nos meaux (îlots de chaleur urbains, dégradation de la biodiversité), mais elles sont parfois programmées dans des lieux symboliques sans considérer la qualité du sol (ni même la disponibilité), la politique d’entretien de la ville ou encore les logiques écosystémiques locales. On vient ainsi parfois investir des milieux artificialisés avec de faibles épaisseurs de substrat là où on pourrait à moindre effort valoriser des milieux de friches.  Paysagiste, hydrauliciens, écologues et demain phyto-sociologues, réunissons en amont les compétences nécessaires pour pérenniser et mettre en cohérence ce lien retrouvé avec le végétal.

 

Reconstruire un véritable dialogue entre le monde de l’urbanisme et le monde de la santé.

L’urbanisme de demain se construira à partir de l’urbanisme d’aujourd’hui. Le temps long du projet n’est pas celui de la réaction passionnée à l’épidémie. A ce titre, la perspective d’un cadre urbain guidée par la distanciation physique (et non sociale), régi en premier lieu par l’étalon du 1 mètre de distanciation sociale est cauchemardesque. Elle n’est en aucun cas la ville résiliente que nous appelons de nos vœux.

L’impératif sanitaire éphémère de distanciation physique peut sans doute contribuer à mettre en lumière certains déséquilibres sur la place du piéton, les valeurs d’usage, l’absence d’espace de ressourcement, l’indignité de certains foyers dont nous avons déjà parlé

Que nous inspire la vision d’une ville actuellement déserte sur la question de la santé ?

Les villes sont surtout vides, non pas de piétons, mais de voitures. Il n’y a plus assez de voitures en circulation pour couvrir l’asphalte et on prend conscience par ce jeu de négatif photographique que la ville est habituellement occupée dans sa grande majorité par l’automobile. Bien sûr, on le savait sans doute déjà, mais l’image a de quoi frapper notre imaginaire : dans certains quartiers, on prend pleinement conscience que cette place allouée à l’automobile est disproportionnée. Les règles de distanciation ont également externalisé les lieux d’attente ou de transition sur l’espace public. Quand on fait docilement la queue pour accéder à un commerce, qu’on est parfois à cheval entre le trottoir et la rue en ayant toutes les difficultés à respecter la distance sanitaire, alors on prend conscience de l’étroitesse du trottoir et de la faible place qui est laissée aux piétons sur certaines rues. Le trottoir n’est plus juste un espace de déambulation, c’est un espace de sociabilité que l’on a pris plus le temps d’observer.

La question n’est donc pas encore « quel est l’urbanisme de l’après ?» mais plutôt « que révèle la crise sanitaire actuelle sur la ville d’aujourd’hui » ?

Ne cherchons pas la solution « remède » et concentrons-nous dans un premier temps sur le processus.

 

Il nous faut donc aujourd’hui favoriser la transdisciplinarité dans la conception des projets pour intégrer ces déterminants de santé en intégrant très en amont des experts de la santé : microbiologistes, épidémiologistes, médecins, psychiatres, sociologues, pédiatres sont les grands témoins des pathologies urbaines et doivent être associés à la réflexion.

L’approche transversale et l’intégration de nouveaux experts qui vont nourrir ces projets doit nous inviter à réinterroger nos méthodes de travail et Développer une véritable politique de planification urbaine favorable à la santé.

Il s’agit à la fois de rompre avec un processus linéaire pour mener un projet (procédures règlementaires, aménageurs, décision des autorités publiques,…) pour favoriser les échanges et les collaborations mais également de réévaluer les critères qui déterminent leur valeur, en sortant de la logique unique du mètre carré et en intégrant leur singularité, la prise en compte des déterminants de santé.

L’urbanisme s’est beaucoup développé autour des forces identifiées de chaque ville en ignorant parfois les fragilités du déjà là.

On s’aperçoit désormais que pour proposer une réponse pertinente à leur vulnérabilité, l’urbanisme doit prendre en compte ses vulnérabilités et s’appuyer sur leurs faiblesses. Cette logique d’introspection des territoires peut conduire à des hybridations programmatiques innovantes et régénératrices de lien social.

La santé doit devenir un enjeu et un motif d’aménagement du territoire.

Pour développer un urbanisme favorable à la santé, nous devrons d’abord en tant qu’experts et acteurs des politiques de la ville, accepter de faire de leurs faiblesses le fondement des projets.

Simon Davies

Vice-président de la Fondation AIA

 

1  » Les inégalités de santé dans les territoires français, état des lieux et voies de progrès  » par Emmanuel Vigneron, Editions Elsevier Masson) 

2.https://www.lemonde.fr/societe/article/2020/05/17/coronavirus-une-surmortalite-tres-elevee-en-seine-saint-denis_6039910_3224.html